REQUERIMIENTOS PARA EL DESARROLLO Y APLICACIÓN DE LA MEDICINA DE PRECISIÓN EN CÁNCER EN LOS SISTEMAS SANITARIOS (SS) DE PAÍSES DE BAJOS RECURSOS. OPORTUNIDAD EN EL SS MEXICANO.

Artículo de Opinión técnica y propuestas

Dr. Víctor M. Valdespino Gómez

La aplicación de la Medicina de precisión (MP) en el medio clínico asistencial es actualmente el paradigma emergente para atender pacientes con enfermedades complejas, agresivas, de difícil resolución con el arsenal terapéutico moderno. La MP es la versión emergente-evolutiva de la Medicina moderna y ha surgido para mejorar el diagnóstico clínico y los resultados de las estrategias terapéuticas. Los algoritmos clínicos que la MP emplea se basan en el resultado de innumerables investigaciones biomédicas básicas, traslacionales y clínicas obtenidas principalmente en las dos últimas décadas a través de la aplicación del conocimiento científico y de los descubrimientos logrados por el empleo de recursos técnico-biológicos, biomédicos e informáticos identificados por grupos de investigación en los países de elevados ingresos.

La Oncología de precisión (OP) es el área de enfermedades donde la MP se ha desarrollado más para tratar de solucionar una gran cantidad de problemáticas que se presenta en los pacientes portadores de enfermedades avanzadas refractaria a los tratamientos estándares de alto riesgo y de baja respuesta terapéutica. Los resultados de los tratamientos oncológicos sistémicos a base de quimioterapia y hormonoterapia han mejorado notablemente con el empleo de fármacos dirigidos a dianas moleculares y en los dos últimos años, con la aplicación de diferentes modalidades de inmunoterapia. Por medio del mejoramiento de estas modalidades terapéuticas junto a la aplicación de terapias génicas y celulares avanzadas se avizoran progresivos y significativos resultados exitosos para los pacientes con enfermedades oncológicas.

En la actualidad, los Sistemas Sanitarios públicos y privados de la mayoría de los países de elevados ingresos (PAR), emplean en sus servicios y carteras de atención médica asistencial los modelos de MP y OP. Esta situación no ha sido fácil ni rápida, ha sido lograda a través de haber realizado inversiones globales innumerables de recursos financieros y conceptuales para el fortalecimiento de la investigación biomédica básica, traslacional y clínica, la re-estructuración y re-organización de sus servicios de atención clínica en hospitales de alta especialidad, la re-estructuración educativa de posgrado y grado en las áreas médicas y biomédicas, la re-dirección de las gerencias biomédicas institucionales gubernamentales y privadas, negociación y convenios socio políticos gubernamentales y negociación y convenios privados con la industria biofarmaceútica, organizaciones sociales altruistas, etc.

Conocer los pasos y los eventos que han participado en el proceso del inicio, desarrollo y aplicación de la MP y OP realizados por los países de altos ingresos, es una oportunidad, que nos ayuda, facilita y agiliza la opción de que los Sistemas Sanitarios en los países de bajos recursos (PBR) de organizar, lanzar e iniciar de éste modelo de Medicina.

 El objetivo de este artículo es repasar los principales cambios y modificaciones que se han realizado en los Sistemas Sanitarios Públicos y Privados internacionales relacionados a la iniciación y desarrollo de la Medicina y Oncología de Precisión y motivar a la comunidad médica, biomédica, de gestoría de la Salud Pública latinoamericana a emprender una cruzada por un proceso de re-estructuración técnico científico asistencial en el área de la Medicina de Precisión asistencial de cada uno de sus países. Particularmente el Sistema Sanitario Mexicano podría ser uno de los países beneficiados, ya que coyunturalmente en muy corto tiempo, la administración presidencial del país será gestionada por una política con formación profesional de postgrado en el área científica, cuyos planes contienen acciones de actualización e innovación integral basados en metas para el progreso del bienestar social de los mexicanos.

1.Breve descripción de herramientas preclínicas que emplea el modelo de la OP en su aplicación médica asistencial

La MP es un modelo que consiste en tomar en cuenta la información de la mayor cantidad de datos integrales de un paciente y de su enfermedad específica en el momento del diagnóstico clínico y tratamiento, la información de su historia clínica, de sus imágenes (radiómica), de sus exámenes de laboratorio clínico (bioquímicos y metabolómicos) y de sus características histopatológicas (patómica) y de sus características genéticas y genómicas. La MP amplía el panorama de información y del paciente y de la enfermedad a más específica y detallista, para la selección de un o algunos tratamientos más minuciosos y precisos y con menores efectos secundarios, a diferencia de la Medicina Tradicional que se fundamenta en datos de promedios y estudios estadísticos en los que se ignoran las peculiaridades individuales y con ello, los tratamientos se tornan más empíricos y menor reproducibilidad.

La medicina de precisión en el cáncer es un enfoque para el tratamiento basado en la identificación de las características moleculares de la enfermedad (desarrollo y progresión del tumor) y de la constitución genómica del paciente y de las condiciones ambientales de riesgo tanto del medio de contaminación físico-químico regional, como al de sus cambios biológicos personales relacionados a edad (genómicos y epigenómicos) y a sus hábitos y estilos de vida. Dentro de los primeras, se analizan sus biomarcadores genéticos y genómicos somáticos del tumor y de la constitución germinal celular del individuo; siendo que en los siguientes años también se incluirán los biomarcadores proteómicos, metabolómicos, celulares, microambientales, etc. Mediante el empleo de diferentes biotecnologías “ómicas” y multi-ómicas se pueden estudiar los principales cambios biológicos intracelulares e intercelulares con mayor precisión y especificidad en el proceso fisiopatológico de las enfermedades.

El estudio molecular del cáncer y de otras múltiples enfermedades en las cuales fisiopatogenia de inicio y desarrollo es causado por una o varias alteraciones patológicas genómica primarias o secundarias puede ser evaluada con esta estrategia moderna.

Los dos principales proyectos de investigación de las alteraciones genómicas en los diferentes tipos de cáncer son el Genoma del Cáncer cuyos resultados se han depositado en  el Catalogue of Somatic Mutations in Cancer-COSMIC, y el Atlas del Genoma del Cancer-ATCG, que a través de secuenciación genómica han identificado los cambios genómicos generales y semi-específicos y específicos de las células somáticas tumorales correspondientes las variantes genómicas patológicas (potencialmente patológicas y de significado incierto) en más de 300 genes (oncogenes y genes supresores) implicados en los procesos de carcinogénesis , invasión y proceso metastásico de cada uno de los 100 tipos diferentes de cáncer humanos. Así como de las variantes genómicas germinales de los genes relacionados a los procesos de estabilización y reparación de DNA, del splicing del RNA (asociados al cáncer hereditario o a condiciones de predisposición), y a genes metabólicos relacionados a la valoración farmacogenómica de efectos no deseados por el empleo de tratamientos con quimioterapia, y últimamente a los cambios genómicos de los genes polimórficos relacionados a la respuesta inmunológica anti-tumoral de cada paciente. La identificación de esta gran cantidad de biomarcadores genómicos en cada tumor o paciente se realiza mediante secuenciación genómica masiva-comparativa a un genoma de referencia por medio de la Secuenciación de próxima generación-NSG (segunda y tercera generación), empleando paneles dirigidos a la exploración de los genes tumorales previamente identificados, y o empleando la secuenciación del exoma completo-WES o del genoma completo-WGS, para cubrir el análisis perfil genómico completo, para cubrir el perfil genómico completo (Comprehensive genomic profiling-CGP) que incluyen los cambios del mutation burden tumor-TMB, e inestability microsatelite-MSI.

Una vez que la mutación es identificada, se aplica un algoritmo progresivo complejo para valorar su factibilidad de decidir ser utilizada como blanco terapéutico; este proceso involucra varios pasos:

Validación de la Mutación, se debe confirmar que la mutación identificada es relevante para el desarrollo o progresión del cáncer, por medio de revisión de bases de datos específicas (HGMD, OMIM, DECIPHER, COSMIC) o a través de estudios preclínicos en laboratorio.

Funcionalidad de la Mutación, el efecto de la mutación se puede explorar en las herramientas bioinformáticas CGC, COSMIC, TCGA y CancerVar.

Desarrollo preclínico de inhibidores, antes de realizar estudios preclínicos de laboratorio para tratar de bloquear la función de la molécula mutada, es necesario explorar los datos de bases informáticas contenidas en COSMIC, TCGA, dbSNP, ClinVar, y DrugBank . Una vez que las moléculas inhibidoras muestran eficacia en estudios preclínicos, pasan a su valoración por medio de ensayos clínicos.

Ensayos Clínicos, Aprobación y Uso Clínico, su evaluación de eficacia, seguridad en pacientes humanos se realiza en los ensayos clínicos; y si éstos son exitosos, la molécula inhibitoria puede ser aprobada por las autoridades sanitarias y ser empleada como tratamiento en los pacientes que presentan esa mutación específica.

Este proceso asegura que los tratamientos dirigidos sean efectivos y seguros para los pacientes.

En las siguientes líneas se resume el algoritmo que se emplea en el diseño de un fármaco biológico o terapia dirigida a partir de la identificación de una mutación:

Identificación del objetivo, se debe identificar y validar la mutación específica que se desea inhibir, identificando como contribuye al desarrollo y progresión del cáncer.

Caracterización del objetivo, luego se debe caracterizar la estructura y función de la proteína mutada apoyándose en estudios de cristalografía de rayos X o de resonancia magnética nuclear.

Diseño del fármaco, posteriormente de acuerdo a su estructura tridimensional, se diseñan moléculas que puedan unirse específicamente a la proteína mutada y bloquear su función apoyándose en programas de simulación de dinámica molecular como CADD, AlphaFold3, MolView, AutoDock,etc.

Síntesis y optimización, a las moléculas diseñadas se les realizan modificaciones para mejorar su eficiencia y propiedades farmacocinéticas apoyadas en software como MOE, GROMACS. 

Pruebas preclínicas, los compuestos más prometedores se prueban en modelos celulares y animales para evaluar su eficacia y seguridad.

Ensayos clínicos, si los resultados preclínicos son satisfactorios, pasa a la fase de ensayos clínicos en humanos.

Aprobación de Agencias regulatorias, finalmente si el fármaco demuestra ser seguro y eficaz, es evaluado por agencias como la FDA, EMA, etc, para la aprobación de su empleo clínico y comercialización.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) son las agencias gubernamentales estadounidense y europea encargadas de proteger la salud pública a través de la regulación de medicamentos químicos y biológicos y dispositivos médicos de uso humano, asimismo provee la información científica para el uso de medicamentos regulados a profesionales sanitarios y pacientes.

El proceso de aprobación de un agente terapéutico puede llevar muchos meses a varios años, siendo que en los últimos años está disminuyendo actualmente por el empleo integrado y simultáneo de software bioinformáticos de AI, y de estudios multiómicos. La FDA ha aprobado 672 fármacos biológicos dirigidos a proteínas blanco -enzimas-39%, transportadores-22%, receptores acoplados a la proteína G-15%, a marcadores CD-11%, y en menor porcentaje a canales iónicos, y receptores nucleares (Sci Rep 2024;14:19359)

Las terapias dirigidas a blancos moleculares de las células cancerosas son tratamientos más precisos que atacan específicamente a ellas sin dañar o lesionar escasamente a las células normales, los principales grupos de fármacos se anotan: Inhibidores de tirosina quinasa (TKI): Estos medicamentos bloquean las señales que las células cancerosas necesitan para crecer, incluyen imatinib (Gleevec) y erlotinib (Tarceva), Anticuerpos monoclonales: Estos se unen a proteínas específicas en las células cancerosas, como el trastuzumab (Herceptin) y rituximab (Rituxan), Inhibidores de puntos de control inmunitario que ayudan al sistema inmunitario a reconocer y atacar las células cancerosas, incluyen pembrolizumab (Keytruda) y nivolumab (Opdivo),Inhibidores de PARP que son especialmente útiles en ciertos tipos de cáncer de mama y ovario., como el olaparib (Lynparza) y rucaparib (Rubraca), Inhibidores de proteasoma: principalmente en el tratamiento del mieloma múltiple, incluyen bortezomib (Velcade) y carfilzomib (Kyprolis), etc.

2. Breve descripción de herramientas traslacionales y clínicas que emplea el modelo de la OP en su aplicación médica asistencial

Las células cancerosas somáticas de los adultos acumulan muchas alteraciones específicas genéticas, genómicas y proteómicas durante su vida, y algunas de ellas conducen la iniciación y el desarrollo de diferentes cánceres en diferentes pacientes.

La medicina de precisión permite que un porcentaje de pacientes con diferentes tumores puedan recibir tratamientos dirigidos a éstas alteraciones moleculares o genómicas que provocan el desarrollo y progresión del tumor con una mayor especificidad y por tanto una mayor eficacia y menor toxicidad. Esta revolución biomédica ha supuesto un cambio en el enfoque terapéutico del paciente oncológico y una reorganización de los Servicios de Oncología Médica.

No todos los tumores expresan alteraciones potencialmente tratables; porqué existen alteraciones para las que actualmente no se han logrado tratamientos dirigidos o muchos de ellos se encuentran en fase de desarrollo e investigación.

Existen varias  bases de datos clínicos y herramientas bioinformáticas de datos de alteraciones genómicas de diversos cánceres desarrolladas por Centros Clínicos Integrales de atención de pacientes con cáncer que registran genes y variantes genómicas de diferentes cánceres y sus correspondientes fármacos biológicos, proporcionando información sobre implicaciones terapéuticas, diagnósticas, pronósticas  de resistencia a medicamentos, como la OncoKB (desarrollada por el MSKCC), y Centros de Bioinformática avanzada como el OncodriveMUT, que es un interpretador genómico que identifica el impacto de las mutaciones conductoras del proceso neoplásico

-Guías clínicas de estudio, atención y tratamiento de pacientes oncológicos elaboradas por Instituciones Médicas Internacionales reconocidas.

Diversas instituciones y agrupaciones médicas en USA y Europa se han distinguido por su nivel de excelencia en la atención clínica del paciente portador de enfermedades oncológicas desde hace más de un siglo y asimismo en el último transcurso de 10 años han transitado en su filosofía de atención médica tomando el modelo de la Medicina y Oncología de Precisión. La acumulación de sus resultados clínicos de una gran cantidad de pacientes atendidos con enfermedades oncológicas ha conducido a realizar modificaciones en sus algoritmos de estudio y tratamiento de los pacientes, incluyendo recomendaciones sobre el uso de terapias dirigidas para varios tipos de cáncer y secundariamente a modificar sus Guías y Protocolos de atención médica; las dos Guías Clínicas acreditadas y reconocidas internacionalmente por las comunidades médicas mundiales son la National Comprehensive Cancer Network (NCCN): y la de la European Society for Medical Oncology (ESMO) que publica guías específicas para diferentes tipos de cáncer y la CancerQuest que proporciona información sobre el desarrollo y uso de terapias dirigidas, incluyendo las aprobadas por la FDA y aquellas empleadas e ensayos clínicos,

El Sistema de Salud de USA es predominantemente de tipo privado, por lo que las NCCN han sido elaboradas principalmente por los médicos especialistas de los NCI-Comprehensive Cancer Centers (entre ellos el MSKCC, el MD Anderson, etc.) por otra parte el Sistema Sanitario de Salud Europeo es predominantemente público y sus Guías Clínicas de la ESMO han sido elaboradas por los miembros de la Sociedad Europea de Oncología Médica.

Las guías clínicas que han integrado terapias biológicas dirigidas para el tratamiento del cáncer varían según el tipo, subtipo de cáncer, del gen o genes afectados y del tipo de mutación o alteración molecular identificadas. Las guías clínicas de la NCCN y de la ESMO son actualizadas continuamente, a partir de la aprobación de nuevos fármacos o estrategias  clínicas

-Utilidad de Comités de Tumores Moleculares hospitalarios o Comité Molecular Clínico de Tumores en las decisiones clínicas de la atención de los pacientes

La aplicación de los conocimientos recientes de la oncología molecular, de la implementación de análisis bioinformático avanzado y del análisis de información científica biomédica en los campos específicos de estudio y tratamiento de los pacientes con diferentes tipos de tumor son los pilares de la OP.

La aplicación de la MP u OP requiere de planes estratégicos nacionales, de los Centros Oncológicos y de los Servicios Médicos encargados de la atención clínica de los pacientes…. que fomenten su implementación para evitar inequidades diagnósticas y terapéuticas en el territorio Nacional.  La interpretación objetiva de los resultados del análisis molecular y su integración a la práctica clínica no es fácil y se requiere frecuentemente de la participación multidisciplinaria para lograrlo. Así, por la necesidad emergente para realizar interpretaciones objetivas y estandarizadas de los complejos y numerosos datos moleculares para traducirlos en indicadores biológico-clínicos basados en la información de la bibliografía reciente, han surgido los denominados Comités moleculares de Tumores (Molecular tumor boards-MTBs) en los Centros Integrales de atención de pacientes con cáncer, en Norteamérica, Brasil, Europa, Australia y varios países de Asia.

Los comités clínico-moleculares de tumores o los Servicios de Oncología Médica en su ausencia, se encargan de seleccionar tratamientos personalizados para pacientes con cánceres avanzados, como de pulmón de tipo no escamoso de células grandes, de próstata, colorrectal, colangiocarcinoma, de ovario y de múltiples enfermedades oncohematológicas. Numerosos MTBs se han organizado y funcionan desde hace varios años como proceso para mejorar la calidad clínica en las decisiones terapéuticas.

En general, cualquier paciente con los tipos de tumores mencionados con alteraciones moleculares identificables puede beneficiarse de la valoración del Comité de Tumores Moleculares, el cual brevemente sigue este algoritmo de análisis y trabajo multidisciplinario en el proceso de selección de la estrategia terapéutica, basados en la biología molecular del tumor y la evidencia científica disponible:

Perfil molecular del tumor: Se analiza el perfil genómico y proteómico del tumor mediante pruebas como la secuenciación de nueva generación (NGS). Esto identifica alteraciones específicas en genes y proteínas.

Identificación de alteraciones accionables: Se buscan mutaciones o amplificaciones que tengan implicaciones terapéuticas. Estas alteraciones deben estar relacionadas con vías de señalización o procesos celulares específicos.

Revisión de evidencia científica: Se consulta las guías clínicas médicas mundiales reconocidas y acreditadas y la literatura médica publicada o registrada en las bases de datos especializados para determinar qué terapias dirigidas han demostrado eficacia en tumores con las mismas alteraciones.

Selección de terapia específica: Si hay una terapia aprobada para la alteración específica, se prescribe. Si no hay una terapia aprobada, se consideran ensayos clínicos o tratamientos relacionados a sus marcadores tumor-agnósticos.

Monitorización, seguimiento y ajuste: Se evalúa la respuesta al tratamiento y se ajusta según la evolución del paciente.

Se anotan algunos MTBs de instituciones españolas y estadounidenses donde forman parte de la organización asistencial, y que han compartido sus experiencias.

Entre los MTBs destacan los del Instituto Valenciano de Oncología, el del UGCI y del Hospital Universitario de la Virgen Victoria en Málaga, el del Hospital Santiago Ramón y Cajal de Madrid, y muchos otros que cuentan con comités de tumores especializados según el tipo de cáncer y que analizan la información para proporcionar recomendaciones de tratamiento adaptadas a cada paciente. En Europa el Molecular Tumor Board Portal (MTBP) que apoya a siete centros oncológicos integrales lideres que conforman el Cancer Core Europe Consortium (https://www.cancercoreeurope.eu/), que coordina la investigación traslacional y clínica en cáncer y que puede ser consultada para lograr una infraestructura armonizada en la selección de terapias dirigidas en Europa.

En Estados Unidos, más de diez hospitales y centros médicos reconocidos (Comprehensive Cancer Centers) cuentan con comités clínicos moleculares de tumores para seleccionar tratamientos personalizados para pacientes con cáncer y seleccionar los tratamientos más eficaces posibles. Algunos de los más destacados incluyen: el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC), el MD Anderson Cancer Center, el de la Mayo Clinic, el Dana-Farber Cancer Institute, entre otros. Estos comités están formados por especialistas de diversas disciplinas que colaboran para ofrecer un tratamiento integral y personalizado basado en la información genética y molecular del tumor

4. Lanzamiento, desarrollo y aplicación asistencial del modelo de la Medicina de Precisión en los países de altos ingresos, y su extrapolación y adecuaciones en países de bajos ingresos.

Por lo relativamente reciente de la aplicación del modelo de la MPP de Cáncer en el mundo, los Sistemas Sanitarios han reorganizado y ampliado sus estructuras clínicas y su  funcionamiento en los Centros Hospitalarios Integrales de atención clínica de pacientes con cáncer , denominados Comprehensive Cancer Centers (CCC), los cuales son unidades médicas asistenciales que cuentan con recursos propios suficientes in situ de atención asistencial, realización de estudios multiómicos y bioinformáticos avanzados y unidades de investigación biomédica traslacional y servicios colaborativos de instituciones privadas biofarmacéuticas, y así estos Centros Integrales también funcionan como nodos de apoyo para la aplicación del modelo de la MPP en los hospitales con menor infraestructura. . Este tipo de CCC en USA son numéricamente limitados, así en EE.UU. solo se han instituido un poco más de veinte centros en todo el país, mientras que Europa y Asia, se han establecido en promedio dos o tres centros integrales en las principales ciudades de cada país. En Latinoamérica, los CCC se denominan Institutos Nacionales, u Hospitales Monográficos de Alta Especialidad que no cuentan con unidades de investigación relacionada a la OP, no se realizan estudios ómicos y bioinformáticos avanzados, ni tienen convenios con la industria biofarmacéutica para apoyos en protocolos de investigación biomédica traslacional y clínica.

El establecimiento de Centros Integrales de atención clínica de pacientes con cáncer por los Sistemas Sanitarios Públicos de Salud Europeos se ha logrado a través de la reorganización médica institucional de una cartera de servicios emergentes dirigidos al tratamiento de los pacientes con cáncer avanzado, en las cuales emplean los nuevos avances logrados en las áreas de investigación biomédica traslacional y clínica de enfermedades oncológicas. Los médicos especialistas en oncología médica que contaban con la formación y capacitación para atender, diagnosticar y emplear tratamientos en el contexto de la Oncología convencional han adicionado a su formación los nuevos conocimientos y dominios que se emplean en la aplicación de la OP. De forma parecida, el avance científico y biotecnológico ha impulsado y motivado para que los investigadores biomédicos trabajen en los nuevos paradigmas de la OP y en las nuevas líneas de progreso en esta área, así como en trabajar estrechamente en apoyo e interacción de personal clínico responsable del cuidado y recuperación de la salud en los pacientes oncológicos. La participación de los investigadores es y será un valioso apoyo para favorecer el entendimiento y aplicación de los avances científicos y tecnológicos como herramientas de referencia en las valoraciones y decisiones clínicas en el modelo d la OP.

Todo ello ha requerido y requiere en el personal sanitario que aplique el modelo de la OP, de la alta competencia científica del médico especialista, que implica necesariamente la revisión permanente de la información actualizada en las guías clínicas terapéuticas internacionales acreditadas, de los Centros Integrales de Cáncer y de las publicaciones médicas indizadas específicas correspondientes de los últimos meses, así como contar con el apoyo y asesoramiento de profesionales sanitarios competentes en las diferentes áreas de diagnóstico y tratamiento de los Comités tumorales de Oncología clásicos, y específicamente  personal competente en las áreas de tecnologías ómicas y laboratorio clínico genómico y proteómico, de profesionales en biología, genética/genómica y radiómica y patología molecular, y en bioinformática avanzada, ciencia de datos, algoritmos de inteligencia artificial, así como en inmuno-oncología e inmunoterapia contra el cáncer y terapias avanzadas génicas y celulares. La participación profesional de este conjunto multidisciplinario en el análisis y decisiones clínico-terapéuticas de pacientes específicos es lo que constituye el Comité Molecular Clínico de Tumores. La mayoría de los Hospitales Oncológicos dentro de los Sistemas Sanitarios de Salud en países de bajos ingresos adolecen de esta organización de atención medica asistencial del modelo de la OP, y los hospitales mexicanos se encuentran dentro de este último grupo.

El lanzamiento y desarrollo de la Oncología de Precisión ha requerido la colaboración de un importante esfuerzo de la política nacional y de los Sistemas Sanitarios de Salud. Los países de ingresos altos, han gestionado recursos económicos, infraestructura y modificaciones en sus Sistemas Sanitarios para reorganizar sus servicios y atender competitivamente las necesidades de salud de algunas enfermedades oncológicas, algunas crónico-degenerativas y enfermedades raras en sus Centros Integrales de atención médica especializada empleando el modelo de la MP y OP. Los países de bajos ingresos, donde se ubica México, no han logrado su desarrollo, ni su lanzamiento o iniciativa para su comienzo, existe en esté grupo de países un retraso de más de 10 años para brindar a su población la atención que requieren este grupo de padecimientos.

En las siguiente líneas se enlistan los principales cambios integrales que se han realizado en los países de ingresos altos, relacionados a las acciones o modificaciones establecidas por sus Sistemas Sanitarios Públicos o Privados en los Centros hospitalarios de Alta Especialidad p. e. de Oncología, por los cuales la MP y OP han beneficiado importantemente a una gran cantidad de pacientes portadores de enfermedades crónicas avanzadas, asimismo se comenta el estado de estas acciones en los Sistemas Sanitarios de países de bajos ingreso

1)Adquisición y utilización de los avances técnico-científicos de la investigación biológica global en la atención clínica de los pacientes. Diferentes e importantes avances científicos y biotecnológicos en el entendimiento de la salud y enfermedades humanas han sido logrados en los últimos 30 años en investigaciones biomédicas preclínicas y traslacionales, que se han materializado a través de investigaciones clínicas y en los últimos por medio de la valoración y reconocimiento clínico. Los profesionales médicos y biomédicos y los Sistemas sanitarios nacionales de los países de bajos ingresos hemos estado alejados o no conscientes de ellos y no los empleamos para la aplicación asistencial.

2) Reorganización de la Cartera de Servicios de los Sistemas de Salud empleando la información, educación, capacitación y su aplicación y evaluación del conocimiento científico clínico y de las tecnologías biomédicas modernas por parte del personal clínico sanitario especialista encargado de la atención médica de los pacientes atendidos con el modelo de Medicina u Oncología de Precisión. La información biológica moderna de entender las enfermedades humanas como desórdenes y alteraciones en las redes moleculares intra e intercelulares de los procesos celulares normales y patológicos junto con los cambios en el fenotipado de precisión en los pacientes ha favorecido obtener y utilizar dicha información para entendimiento e intervencionismo de diagnóstico y tratamientos y construir y aplicar los algoritmos y herramientas de la MP y OP.

El personal biomédico de los Sistemas Sanitarios nacionales de los países de bajos ingresos, desconoce una gran cantidad de todo este conjunto de avances y por ende no los domina y aplica y secundariamente no los utiliza en su ejercicio profesional para intentar lograr mejoramiento en la recuperación de la salud de algunos tipos de pacientes, en donde se ha demostrado su utilidad clínica.

3)Reestructuración, adecuación, de recursos/infraestructura y del personal sanitario. Implementación de un Laboratorio Clínico Genómico-Proteómico (LCGP) en la Unidad hospitalaria asistencial de OP.

El personal sanitario que ha cumplido los objetivos mencionados 1) y 2) demanda la infraestructura en su Unidad Hospitalaria para obtener las herramientas y organizar la conducción clínica del paciente (clinical pipelines) de su evaluación, tratamiento y seguimiento postratamiento. Particularmente como estos dos grandes elementos no existían previamente, los jefes, directores y directivos hospitalarios de los Sistemas Sanitarios empatizaron con la propuesta y con ello fue lanzado el modelo clínico asistencial de la OP. Una de las múltiples herramientas fundamentales requeridas y lograda fue el Laboratorio de Oncología Molecular, cuyo objetivo principal es la determinación del perfil molecular de los tumores y de los pacientes, lo que lleva implícito toda la infraestructura para la realización de los diferentes estudios ómicos (p.e. secuenciadores génicos de segunda y tercera generación), así como  la participación de profesionales biomédicos competentes para la supervisión, análisis e interpretación de sus resultados biológicos y bioinformáticos. Los hospitales de Alta especialidad de Oncología en los países de bajos ingresos, carecen de las herramientas, recursos y personal mencionados para la realización de los objetivos del Laboratorio de Oncología Molecular (LOM), p.e. los LOMs son acreditados por organizaciones como el College of American Pathologists-CAP, el Clinical Labaratory Improvement Amendmets-CLIA y la American Association for Laboratory Acreditation-A2LA para realizar Comprehensive genomic profiling-CGP (empleando secuenciadores genómicos de tercera generación, como Illumina, Ion Torrent, RacBio, Oxford Nanopore) y otros múltiples estudios multiómicos, para garantizar que los laboratorios cumplen con los estándares de calidad y precisión. Los LOM se integran con un laboratorio de Bioinformática Avanzada para la curación de datos y apoyo en la interpretación clínica.

Esta gran cantidad de pormenores técnicos científicos no se han organizado ni se ejecutan en los Hospitales Monográficos de Cáncer de los países bajos ingresos, entre ellos en los Sistemas Sanitarios mexicanos.

4) Apoyo y mejoramiento en las decisiones en la Gobernanza, Planeación y Reorganización de los Sistemas Sanitarios Públicos y Privados.

Estos cambios en la gestión de la política de apoyo a la salud para la realización de la adecuaciones e innovaciones en los servicios de las carteras de atención clínica de los pacientes en quienes emplean el modelo de la OP se han implantado en los últimos diez años, los Sistemas Sanitarios de países con ingresos altos (USA, la mayoría de los países de la Comunidad Europea, varios países asiáticos y Australia).  han reconocido la utilidad y beneficio de éstos cambios los han integrado a sus carteras de servicio de uso común y cotidiano.

Los Sistemas Sanitarios de los países de bajos ingresos no han establecido y desarrollado el modelo de MP y OP en su cartera de servicios médicos dirigidos a la población, incluso alguno de ellos, como México, no lo han iniciado. Por ello es necesario y conveniente que la Gestoría Política del Estado/País inicie la iniciativa de aplicar el modelo de la MP y OP a los Sistemas Sanitarios Nacionales de Salud.

Finalmente se anotan algunos cambios, y modificaciones importantes en los países de ingresos altos que han intervenido indirectamente en el inicio y desarrollo del modelo de la MP y OP asistenciales y en su inserción los Sistemas de Salud:

-Cambios en los programas de formación universitaria de grado, posgrado (especialidades médicas, maestrías y doctorados) en Médicina y en Investigación en Áreas biómédicas, así como en Cursos relacionados de actualización, capacitación o de Educación Continua, relacionados a las bases, avances, logros y perspectivas de la MP.

Integración de Organizaciones Técnico-científicas Nacionales para apoyar la Investigación traslacional-clínica y las Guías Aplicación médica y de decisiones médicas en Centros de Investigación Biomédicos y Centros Clínicos Monográficos relacionados a los pacientes con enfermedades específicas (p.e. oncológicas), similar a las funciones del NCI en USA y la ESMO en Europa, en el área de oncología.

Mantenimiento de colaboración entre los Centros Hospitalarios Integrales monográficos con  Unidades de Investigación Biomédicas y Organizaciones gubernamentales de Gestión y Dirección en Innovación e Investigación, así como con las industrias biofarmacéuticas y biotecnológicas transnacionales.

Mantenimiento de colaboración social para obtención de recursos económicos privados a través de donaciones otorgadas por Organizaciones filantrópicas altruistas, así como de educación y divulgación a la sociedad de las características y beneficios de la MP en la prevención, curación y mantenimiento de la salud humana.

Específicamente estas últimas cinco actividades no se aplican en los países con bajos ingresos económicos, y son parte fundamental para apoyar el desarrollo de la MP y de la OP. Se considera necesario que en la gobernanza del estado, sectorial y de grupos específicos de los países de bajos ingresos se generen cambios y modificaciones en los rubros de innovación y asistencia en salud de sus pobladores nacionales para lograr un mejoramiento en sus condiciones de salud de diferentes grupos vulnerables que padecen enfermedades crónicas avanzadas de difícil tratamiento, y en quienes el acceso de la aplicación equitativo asiste de la MP y OP ofrece un beneficio clínico significativo. Particularmente por ejemplo, la aplicación de la MP y de la OP en el campo médico asistencial ha logrado en los últimos cinco años aumentar globalmente la supervivencia e incrementar la proporción de pacientes libres de recaídas en pacientes con NSCLC, cáncer de colon y recto, melanoma, glioblastoma y diferentes enfermedades oncohematológicas, en etapas clínicas avanzadas (Front Med 2023;10:1119506).

5. Lanzamiento, desarrollo y aplicación asistencial del modelo de la Medicina de Precisión en México, país de bajos ingresos, el SNPS

México forma parte de la región de Latinoamérica cuyos ingresos del Producto Interno Bruto per cápita por habitante fué de 221,367 pesos anuales en el año 2022 (INEGI), de los países de ingresos bajos latinoamericanos, solo Brasil ha superado esta condición. Globalmente México destina en su Sistema Nacional Público de Salud (SNPS) solo el 2.8% del PIB, siendo esta cifra muy baja en comparación con la mayoría de países de ingresos altos que van desde 4 a 14%. Desde hace varias décadas, el SNPS mexicano se encuentra rebasado por la gran demanda de atención médica hospitalaria, y más del 10% de la población opta por atenderse en sistemas médicos de atención privada. Ambos Sistema de Salud no han logrado la competitividad internacional en atención asistencial de un gran grupo de pacientes con padecimientos complejos, cuyos beneficios se logran al emplear el modelo de la MP y OP.

La población mexicana requiere de una mayor inversión económica en atención de su Salud Pública México y se merece una atención médica moderna que beneficie a mayor cantidad de la población y que logre un mejoramiento en recobrar mayores niveles de salud y bienestar del gran grupo de pacientes vulnerables con enfermedades complejas y avanzadas en donde los modelos de la MP y OP lo han logrado.

Coyunturalmente en la actualidad la población nacional ha alcanzado mejores niveles de bienestar socio-económico debido a la mejor administración político económica de los últimos seis años de gobierno del presidente López Obrador. En éste periodo además del mejoramiento de la economía de la población en el cual la pobreza extrema disminuyó en un 10% , se incrementó en el salario mínimo, las inversiones transnacionales aumentaron, y se construyó infraestructura múltiple , hubo ahorro global por medio de una inversión austera en la administración legislativa, etc. Con el efecto de éstas medidas políticas-económicas, su estabilidad social, y seguimiento y reforzamiento de estas línea de mando en la gobernanza del país, México que se ha colocado actualmente entre una de las economías emergentes en desarrollo.

La continuidad y reforzamiento de similares, mejores y progresivas acciones en el periodo de administración presidencial que inicia Claudia Sheimbaun México se encuentra en la posibilidad los albores de cambios sustanciales socio-económicos-culturales favorecidos por mejores condiciones económicas administrativas. México está por iniciar un segundo periodo de administración política gubernamental, en el cual destacan una plataforma socioeconómica competitiva, una presidenta con una elevada formación científica que se enfrentara la solución de problemas crónicos nacionales, como recuperar la seguridad nacional, mejorar y revolucionar la atención de la salud, re-estructurar y mejorar la educación, la ciencia, y la innovación. Las coincidencias múltiples que están sucediendo en México abren pensamientos de ilusión y esperanza para modernizar esta área de atención asistencial en beneficio del bienestar de grupos vulnerables al requerimiento de la aplicación del modelo de la MP y OP en el Sistema Nacional de Salud.

De igual manera, para la construcción de la plataforma de infraestructura en el inicio y lanzamiento de la MP y OP, la presidenta Sheimbaun debe favorecer acciones que beneficien diversas áreas técnico científicas y de formación universitaria, que se requieren integradas al avance del mejoramiento de la atención asistencial médica moderna. Específicamente en el logro de alcanzar niveles altos competitivos internacionales en las Organizaciones, Institutos y Unidades de investigación biomédica nacionales , en la atención de la salud equitativa en los Sistemas Nacionales Públicos de Salud, igualmente en la educación y formación universitaria y periuniversitaria médica y biomédica, en la apoyo financiero, selección de profesionales sanitarios competentes en MP y OP, y en la reorganización de las áreas asistenciales médicas que incluyan por ejemplo, laboratorios de estudios moleculares, ómicos, y bioínformáticos para el apoyo de la atención médica asistencial, y en el establecimiento  de las para establecer líneas de cooperación biomédica entre los Hospitales de Alta Especialidad Médica con los profesionales de las Industrias Farmacéuticas y Biotecnológicas ubicadas en nuestro país. La iniciación de estas diversas acciones lograrán muy probablemente importantes avances en la calidad de atención médica y en las áreas biomédicas de innovación/patentes, ya que actualmente en México, existe un retraso y rezago de por lo menos dos décadas en estas áreas, que deben ser subsanados por el apoyo y coordinación del gobierno federal y del gobierno de gestores y directivos especializados en dichas áreas.

Para que en México y en general en todos los países de bajos ingresos avancen en adoptar la MP y OP como modelo de mejoramiento de la asistencia médica actual en beneficio de una gran cantidad de pacientes con enfermedades avanzadas, deben adoptar y ejecutar las acciones realizadas por los países de altos ingresos en sus distintos niveles de gestoría, organización, adecuación y jerarquía sanitaria, que brevemente han sido anotados en la sección cuatro.

Para lograr el reconocimiento de los mexicanos en niveles de información media, aplicación e innovación especializada de los distintos campos biomédicos del saber, la presidenta sus secretarios de Estado, directivos de los Institutos de Seguridad Social deberán trabajar arduamente en los temas que se mencionan bajo la perspectiva de nivel de información competitiva internacional. Como ejemplo de las nuevas actividades que los profesionales requerimos realizar n el modelo de la OP, dibujamos en unas líneas, lo que los médicos especialistas en Oncología médica, realizan en la aplicación del modelo de OP.

El médico oncólogo especialista (oncólogo médico) en OP ha sido el eje clínico central de la atención medica-asistencial de los pacientes con cáncer, ampliará sus competencias técnico-científicas para coordinar la participación de otros médicos y de otros profesionales especialistas relacionados con los dominios científicos de la genómica/proteómica, bioinformática/inteligencia artificial, etc., y conformará y coordinará los Comités Moleculares de Tumores. Deberán conocer y analizar los conceptos genómicos, epigenómicos, protéomicos, de las células cancerosas globales y especialmente de las células tumorales del grupo de pacientes que atiende. Igualmente deberán conocer, analizar y utilizar las bases de datos de información clínica y genómica (como el del TCGA) donde se depositan la información de estudios de los estudios de CGP (mutaciones, indels, variaciones en el número de copias, fusiones génicas, variantes del splicing, carga mutacional-TMB e inestabilidad microsatelital-MSI) obtenidos de la secuenciación del ADN  de las células tumorales,  en donde también se proporciona los medicamentos accionables o potencialmente accionables, las opciones terapéuticas avanzadas, y las opciones de clinical-trials innovadores. También deberá conocer las bases fundamentales del análisis bioinformático de la secuenciación génica y conocer los paneles de secuenciación NGS que identifican multigenes conductores de cáncer, por ejemplo en tumores sólidos el FoundationOne CDx aprobado por la FDA, o paneles multigenes para el estudio de tumores específicos,etc.

El presente documento pretende transmitir los alcances potenciales que en materia de atención de salud actual que se está logrando en el mundo de países de elevados ingresos y que es el modelo que se podría lanzar en los países latinoamericanos, particularmente en México en el inicio y desarrollo de la MP y OP

CONCLUSIONES

Los países de bajos ingresos en el mundo transitan en las últimas décadas en el acceso de la información actualizada como todos los demás países en la globalización integral, ello nos permite conocer los avances recientes en diferentes áreas de la información y del conocimiento. 

La ciencia y la tecnología avanza exponencialmente y constituye una plataforma o herramienta fundamental para el bienestar humano, en prácticamente todas las aristas de sus necesidades y comportamientos. Los avances en las ciencias biológicas y de la salud han permitido alargar la supervivencia humana, mejorar la calidad de vida y aumentar la solución de enfermedades o condiciones lacerantes de la salud humana. Los sistemas u organizaciones encargadas de la gestión de la salud humana han reprogramado y modificado sus programas asistenciales para emplear los grandes avances de investigación biomédicos en la resolución de importantes y graves problemas que afectan la salud de la humanidad. Esta cruzada de reprogramación se ha presentado en el personal profesional sanitario que atiende personas con padecimientos complejos y frecuentemente refractarios a los tratamientos convencionales. Así los estudios de las alteraciones subcelulares y moleculares de las enfermedades mediante su estudio con técnicas ómicas, han permitido un mejor entendimiento de ellas en los niveles genéticos y genómicos, y avanzan progresivamente en otros niveles de precisión biológica (proteómica, transcriptómica, etc.) y en su análisis unicelular de las innumerables células que constituyen los diferentes tejidos del cuerpo humano.

Los países de altos ingresos sensibles a preservar y mejorar la Salud humana y de mejorar las secuelas graves, o a disminuir la mortalidad que generan las enfermedades complejas han invertido grandes recursos económicos y han promovido la reprogramación de acciones profesionales de los médicos-especialistas clínicos y de los investigadores biomédicos básicos y traslacionales para que en colaboración apliquen  y mejoren la cartera de servicios de los Sistemas Sanitarios y mejoren el bienestar de las personas sanas y enfermas. Este modelo evolutivo de aplicación de la medicina del presente y del futuro denominado Medicina personalizada de precisión o simplemente Medicina de precisión ha conducido a que en muy pocos años de su aplicación la Medicina de Precisión en Oncología se haya avanzado en su eficiencia, eficacia, y en sus logros en el bienestar de pacientes vulnerables. Los avances en la inmunología humana forman parte de la MPP y las diferentes estrategias de inmunoterapia han remodelado los resultados clínicos en pacientes con distintos tumores refractarios a los tratamientos convencionales.

Los países de bajos ingresos sensibles a mejorar los Sistemas de Salud en los que se empieza a practicar el modelo de MP, en donde su gobernanza utiliza una parte de los ingresos del Estado para desarrollar el modelo de MP asistencial, en donde las líneas de investigación biomédica auspiciadas por el Estado no solo atienden problemas futuros, sino problemas de salud del presente investigando con biotecnología avanzada, en donde los Hospitales de Alta Especialidad han fortalecido y re-estructurado sus Servicios Clínicos para la aplicación de la MP, principalmente logrando con todo ello una revolución biomédica asistencial cuyo blanco es poblaciones vulnerables que padecen enfermedades complejas crónicas. Debemos entender que para no aumentar el rezago en el tratamiento de enfermos con cáncer se requiere aplicar el modelo de la MP en pacientes con determinados cánceres. Que es una oportunidad impostergable para el bienestar de innumerables pacientes de cáncer.

Así México, en donde no ha iniciado la gran revolución socio-humana-científica en la aplicación de la MP, le conviene iniciar el modelo de la MP y OP en el Sistema Sanitario Nacional, ya que contamos con grandes condiciones favorecedoras, mejores condiciones económicas y continuidad en su gestión, una nueva administración con una líder política óptima, y una necesidad de mejor atención  médico técnico-científico de una gran proporción de población mexicana.